マンモグラフィ検診のお申込み

申込方法:下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
実施日:【2017年9月18日(月・祝)】【2017年9月21日(木)】の2日間となります。
募集期間:8月9日(水)〜8月30日(水)
※先着順 定員に達し次第、締め切りとなります。
※お申込みいただいた後、ケイ・ティ・メディカルより当日のご案内および問診票を送付いたします。(9月11日頃を予定)
※当日、事務手数料として1,000円が必要となります。

氏名   (必須)
氏名(ふりがな) せい  めい (必須)
生年月日 (必須) (必須)
住所
郵便番号 - 例: 150-0045 (必須)
都道府県 (必須)
市区町村 (必須)
町・番地
マンション・建物名
(必須)
電話番号 - - (必須)
メールアドレス (必須)
メールアドレス確認用 (必須)
※コピー&ペーストをしないで再入力して下さい
希望実施日 (必須)
※お申込みいただいた後、詳細のお時間をケイ・ティ・メディカルよりご案内させていただきます。ご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。
身体障害などの
注意事項

乳がん検診は株式会社ケイ・ティ・メディカルと、医療法人大徳会が共同でおこなっております。
ご記入いただいた情報は東レ パンパシフィック オープンテニス事務局にて責任を持って管理いたします。
ご記入いただいた情報は、検診のご予約、当日のご連絡等、検診の目的のみに利用いたします。
本フォームはSSL暗号化通信を使用しています。
ご記入いただいた情報は、お客様からの要請があった場合に速やかにデータの削除をいたします。
 
 
本件に関するお問い合わせ : 株式会社ケイ・ティ・メディカル
宮崎サポートセンター
0985-35-6055(9:00〜18:00 土日祝日を除く)